[별지 제4호 서식]
보상청구대장
접수 번호	청구 일자	토지소유자		편입토지						청구인		보상 순위	비고
		주소	성명 주민등 록번호	소재지	지번	지목	청구 면적	편입 당시 이용상황	청구 당시 이용상황	주소	성명
※ 보상청구권이 양도된 경우에는 양도 내용을 비고란에 기재한다.
297㎜ ×210㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]