■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2024. 4. 9.>
물질승인 신청자료 개별제출 확인신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간
신청인	상호(명칭)	법인등록번호(사업자등록번호)
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
신청사항	기존살생물물질의 명칭
고유번호(CAS No. 등)	살생물제품유형
화학적 조성
제조(수입)량
상세 용도
개별제출 사유	[ ] 영업비밀 공개로 상당한 손실 발생	[ ] 개별제출로 비용절감 가능
[ ] 분류 및 표시 상이	[ ] 동일한 자료 선택에 대한 이견
구체적 사유
개별제출 자료의 범위
수입자	상호(명칭)	법인등록번호 (사업자등록번호)	대표자	담당자 성명 및 연락처	수입국
수탁자	상호(명칭)	법인등록번호 (사업자등록번호)	대표자	담당자 성명 및 연락처	사업장 소재지
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제19조제4항 각 호 외의 부분 단서 및 같은 법 시행규칙
제17조제1항에 따라 위와 같이	[ ] 제조 [ ] 수입	물질승인 신청자료의 개별제출에 대한 확인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
첨부서류	1. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제19조제4항 각 호에 따른 개별제출 사유에 해당함을 증명할 수 있는 서류 2. 살생물물질의 제조를 위탁한 자가 신청하는 경우: 위탁계약서 사본 등 위탁 사실을 증명하는 서류 3. 국외제조자가 선임한 자가 신청하는 경우: 국외제조자에 의한 선임 사실 신고증 1부	수수료 없음
작성방법
1. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제54조의2에 따라 선임된 자가 신청하는 경우 신청인란에는 선임된 자의 정보를 적고, 수입자란에는 수입자의 정보를 적습니다. 2. 살생물물질의 제조를 위탁한 자가 신청하는 경우에는 수탁자란에 수탁자의 정보를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	확인서 작성	□	확인서 발급
신청인		처리기관: 화학물질안전원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]