■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제24호의5서식] <개정 2025. 10. 1.>
이행 결과 확인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	60일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
사무소 소재지	전화번호
신청내용	사업의 종류	허가번호		허가 연월일
사업소 소재지
이행 결과 확인 희망일
「도시가스사업법」 제17조의4제5항 및 같은 법 시행규칙 제27조의5제5항에 따라 위와 같이 이행 결과 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국가스안전공사사장	귀하
첨부서류	세부수행계획서	수수료
「도시가스사업법」 제44조제2항제4호의3에 따라 산업통상부장관이 정하는 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 이행 결과 확인	□	이행 결과 확인 결과보고서 작성	□	통보
신청인		처리기관: 한국가스안전공사
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)