[별지 제4호서식] <개정 2023. 9. 22.>

명예퇴직수당 지급신청서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 "√"표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

「선거관리위원회 공무원 규칙」제107조ㆍ제108조에 따름

신청인

기재란

① 소속

③ 공무원 구분

[ ] 과학기술직

[ ] 행정직

[ ] 관리운영직

[ ] 학예직

[ ] 별정직

④직급ㆍ계급

(호봉)

② 전(前) 소속

(특수경력직공무원과 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 임기제공무원으로 신분 단절 없이 임용된 경우만 작성)

⑤ 성명

한글

⑥ 생년월일

한자

⑦ 주소

(우편번호)

⑧ 전화번호(자택)

⑨ 근속기간

년    월

⑩ 정년일

⑪ 비위ㆍ형벌 사항

[ ] 있음   [ ] 없음

[ ] 비위조사 중 [ ] 수사진행 중  [ ] 형사재판 계류 중

[ ]「국가공무원법」 제83조제3항에 따라 수사 결과가 통보되어 징계의결 요구 필요

[ ] 징계처분 요구 중 [ ] 징계의결 요구 중 [ ] 징계처분으로 승진임용 제한 기간 중

[ ] 형(刑) 확정(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ]「형법」제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정
(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

소속

기관

기재란

⑫ 정년 구분

[ ]연령정년    [ ]계급정년

⑬ 정년                 세(년)

⑭ 경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시 또는 임기제 임용 후 퇴직 시까지의 경과기간

[ ] 임기제

년    월

[ ] 별정직

확인

인사담당        (서명 또는 인)

⑮ 정년잔여기간

(수당지급대상 기간)

년     개월

(    년  개월)

⑯ 수당청구액 및 산출내용

⑰ 비위ㆍ형벌

사항 확인

[ ] 있음

[ ] 없음

[ ] 비위조사 중  [ ] 수사진행 중 [ ] 형사재판 계류 중

[ ]「국가공무원법」 제83조제3항에 따라 수사 결과가 통보되어 징계의결 요구 필요

[ ] 징계처분 요구 중 [ ] 징계의결 요구 중 [ ] 징계처분으로 승진임용 제한 기간 중

[ ] 형(刑) 확정(확정일 :     .  .   , 형량 :       )

[ ]「형법」 제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정
(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ]「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

확인

인사담당       (서명 또는 인)

연금담당       (서명 또는 인)

감사담당        (서명 또는 인)

「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조에 따라 명예퇴직수당의 지급을 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인                             (서명 또는 인)

첨부서류

1. 인사기록카드 사본 1부. 다만, 인사담당자가 전자적 시스템을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.

2. 명예퇴직원 1부

3. 경력증명서 1부(「선거관리위원회 공무원 규칙」 제106조제2항제1호에 해당하는 경우에만 제출합니다)

위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다.

년      월      일

○○선거관리위원회위원장	직인

○○선거관리위원회위원장  귀하

비고 1. 신청인 기재란은 신청인 본인이 자필로 적고, 소속기관 기재란은 해당 인사ㆍ연금ㆍ감사담당자가 적습니다.

2.「국가공무원법」제74조의2제3항 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 법령에서 정한 절차에 따라 받은 명예퇴직수당을 반납하여야 합니다. 다만, 같은 항 제1호의2 및 제1호의3은 2010년 3월 22일 이후 발생한 범죄행위로 인한 경우에만 적용합니다.