[별지 제4의3호 서식] <개정 2015.1.27.> 선거관리위원회공무원 조기퇴직수당등 지급신청서
소 속		공무원의 구 분		□ 일반직 □ 별정직		직(계․등)급 또는 상당계급 (호봉)
성 명	(한글)	생년월일
		주 소		□□□-□□□
	(한자)
전화번호 (자 택)		근속기간		년 월		최종임용일	년 월 일
수당청구액				산출내역
본인은 자유로운 의사에 따라 조기퇴직(자진퇴직)하기 위하여 「선거관리위원회 공무원 규칙」 제109조의3제1항에 따라 조기퇴직수당(자진퇴직수당) 지급을 위와 같이 신청합니다. 첨 부: 1. 인사기록 사본(원본대조확인) 1부. ※ 인사담당자의 “e-사람” 확인으로 갈음 2. 조기퇴직원(자진퇴직원) 1부. 20 . . . (신 청 인) (인)
		확인	인사담당			(인)
위와 같이 확인합니다. 20 . . . (소속기관의 장) □ 중앙선거관리위원회위원장 귀하
비고 : 신청자 본인이 자필로 기재하되 조기퇴직수당 또는 자진퇴직수당 신청 여부를 표시하여야 하며, 굵은 선란은 인사담당이 기재함.