■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2018. 5. 29.>
석면함유가능물질 가공ㆍ변형 작업계획 신고서
접수번호		접수일자
신고인	상호명
성명(대표자)	사업자등록번호
주소(사업장) (전화번호: )
신 고 사 항
석면함유가능물질	작업장	작업계획
종류	물량	위치	면적	시기	주요 공정	저감계획
가공ㆍ변형 공정 도식도
「석면안전관리법」제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 석면함유가능물질의 가공ㆍ변형에 대하여 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 가공ㆍ변형 계획서(가공ㆍ변형 방법 및 용도 등을 포함합니다) 2. 작업장 장비 및 시설 3. 석면비산방지계획(관련시설 또는 장비 확보계획 등을 포함합니다)	수수료 없 음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수 (민원실)	□	검 토	□	현지 확인 (필요시)	□	결 재	□	신고확인증 발급
신고인		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]