■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 5. 29.>
건축물석면조사 결과 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호					접수일
제출인	성명 또는 상호							생년월일 또는 법인등록번호
	주소 (전화번호: )
건 축 물	구분 [ ]다중이용시설 [ ]공공건축물 [ ]학교 [ ]기타
	위치(주소) (전화번호: )
	건물명							건축물 수
	구 조							용도/연면적(㎡)
조사기관	기관명	대표자						사업자등록번호
	주 소
조사 일시
조사 결과 (동명: )	석면건축물 해당 여부		[ ]해당 ([ ]분무재ㆍ내화피복재 사용 [ ]위해성 평가 결과) [ ]해당 없음
	건축자재 종류		면적(㎡)			부피(㎥)				길이(m)
	지붕재
	천장재
	벽체재료
	바닥재
	단열재
	보온재
	분무재)
	내화피복재
	칸막이
	배관재(개스킷, 패킹, 실링 등)
	기타(칸 부족 시 별첨)
	합계
「석면안전관리법」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 건축물석면조사 결과를 제출합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 (교육감 또는 교육장)									귀하
첨부서류	1. 석면조사 결과서 2. 건축물석면지도(「석면안전관리법」 제22조에 따른석면건축물의 경우에만 제출합니다)												수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]