■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2018. 5. 29.>
석면건축물안전관리인 [ ]지정 [ ]변경 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호		접수일								처리기간		즉시
신고인	성명(대표자)							생년월일
	주소지 (전화번호: )
건축물	건축물명							용도/연면적(㎡)
	위치(주소) (전화번호: )
석면건축물안전관리인 (지정)	성명	생년월일		교육이수일			지정일		직위					비고
변경	변경일
	변경 내용	구 분		당 초					변 경
		성 명
		생년월일
		교육이수일
「석면안전관리법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제2항에 따라 석면건축물안전관리인의 [ ]지정 [ ]변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류	1. 석면건축물안전관리인 지정 사실에 관한 증명자료(점유자나 관리인이 석면건축물안전관리인으로 지정된 경우에만 제출합니다) 2. 석면건축물안전관리인의 신분증 사본 3. 삭제 <2018. 5. 29.>												수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]