■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <개정 2025. 5. 1.>

석면해체작업감리인 [  ]지정 [  ]변경지정 신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

7일

발주자	회사명				대표자
	소재지 (전화번호: )
공사업체 (시공자)	회사명		대표자		법인(사업)번호
	소재지 (전화번호: )
	공사기간				공사금액 천원
감리인	회사명		대표자		법인(사업)번호
	소재지 (전화번호: )
석면해체ㆍ 제거업자	회사명		대표자		법인(사업)번호
	소재지 (전화번호: )
석면조사 기관	회사명		대표자		법인(사업)번호
	소재지 (전화번호: )
석면의 비산 정도 측정기관	회사명		대표자		법인(사업)번호
	소재지 (전화번호: )
공기 중 석면농도 측정기관	회사명		대표자		법인(사업)번호
	소재지 (전화번호: )
석면 해체ㆍ제거 감리용역 현황	용역명
	현장주소 (전화번호: )
	용역 개요	1. 석면이 함유된 분무재, 내화피복재량( ㎡) 2. 제1호 이외의 석면건축자재량( ㎡)
	기간 및 금액	석면해체ㆍ제거 감리기간		～		석면해체ㆍ제거 감리금액	천원
감리원 배치 현황	직 무	등 급		성 명		생년월일	감리원 현장 배치기간 (일수)
							〜 ( )
							〜 ( )
							〜 ( )
변경 내역	구 분			변경 전			변경 후
	변경내용
	※ 감리원이 변경된 경우 아래의 해당 사유에 표기 [ ] 군 입대 [ ] 4주 이상의 입원 또는 치료 [ ] 부도ㆍ폐업으로 인한 퇴직 [ ] 이민 [ ] 사망 [ ] 발주자의 교체 요청 [ ] 퇴사 또는 휴직 [ ] 양도ㆍ양수 또는 법인합병으로 인한 퇴직 [ ] 3개월 이상의 공사 착공 지연 또는 공사 중지
감리인 확인	위에 적힌 내용이 사실임을 확인합니다. 감리인 회사명: 대표자명: (서명 또는 인) 확인자 성명 및 연락처:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

									(뒤쪽)
「석면안전관리법」 제30조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제41조의2제1항ㆍ제2항에 따라 석면
해체작업감리인의			[ ]지정	을 신고합니다.
			[ ]변경지정
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류	1. 석면해체작업감리인 지정신고의 경우 가. 「산업안전보건법 시행규칙」 제176조제3항에 따른 석면조사 결과서 사본 1부 나. 「산업안전보건법 시행규칙」 별지 제77호서식의 석면해체ㆍ제거작업 신고서 사본 1부 다. 「산업안전보건기준에 관한 규칙」 제489조제1항에 따른 석면해체ㆍ제거작업 계획서 사본 1부 라. 감리용역계약서 사본 1부 마. 감리원의 재직증명서 및 근무 사실을 확인할 수 있는 서류(국민연금ㆍ국민건강보험ㆍ고용보험 또는 산업재해보상보험 중 하나의 가입증명서를 말합니다) 각 1부 2. 석면해체작업감리인 변경신고의 경우 가. 감리용역계약이 변경된 경우 1) 감리용역계약의 변경을 증명할 수 있는 서류 1부 2) 「산업안전보건법 시행규칙」 별지 제78호서식의 석면해체ㆍ제거작업 변경 신고서 사본 1부(석면해체ㆍ제거작업 기간 또는 감리기간이 변경된 경우만 제출합니다) 3) 「산업안전보건기준에 관한 규칙」 제489조제1항에 따른 석면해체ㆍ제거작업 계획서 사본 1부(석면해체ㆍ제거작업 기간 또는 감리기간이 변경된 경우만 제출합니다) 나. 감리원이 변경된 경우: 감리원의 변경을 증명할 수 있는 서류 1부										수수료 없음
담당 공무원 확인사항	석면해체작업감리인 지정신고의 경우: 다음 각 호에 해당하는 자의 법인 등기사항증명서 또는 사업자 등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말하며, 개인인 경우만 해당합니다) 1부 1. 석면해체작업감리인 2. 석면해체ㆍ제거업자 3. 석면조사기관 4. 「석면안전관리법」 제28조제2항에 따른 석면의 비산 정도 측정기관 5. 공기 중 석면농도 측정기관
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
					신고인					(서명 또는 인)