■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제20호의3서식] <신설 2019. 12. 24.>
석면해체작업감리인	[ ] 등록	[ ] 변경등록	신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		발급일시		처리기간	등록 20일, 변경등록 10일
신청인	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호(법인등록번호)
성명(대표자)
주된 사무소 소재지 (전화번호: )
① 기술인력 보유현황	고급감리원 ( )인	(성명)	(생년월일)	(교육수료번호)
일반감리원 ( )인	(성명)	(생년월일)	(교육수료번호)
② 장비 보유현황	전동식호흡보호구 또는 송기마스크 ( )개	방진마스크 ( )개	음압측정기( )개	두께측정기( )개
석면해체작업감리원 표식 ( )개	고글형 보호안경 ( )개	안전화 ( )개	안전모 ( )개
방진마스크 필터 ( )개	보호복 ( ) 개	보호장갑 ( )개	보호덧신( )개
③ 변경 등록사항
「석면안전관리법」제30조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제41조의4제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.
	년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당자가 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
신청인 제출서류	1. 등록 신청의 경우 가. 영 별표 3의2 제1호에 따른 자격기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 나. 영 별표 3의2 제2호에 따른 기술인력기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1) 감리원이 자격기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 2) 자격을 갖춘 감리원의 채용 사실을 증명할 수 있는 서류 다. 영 별표 3의2 제3호에 따른 시설 및 장비기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1) 사무실을 갖추었음을 증명할 수 있는 건물임대차계약서 사본이나 그 밖에 이를 증명할 수 있는 서류 2) 장비의 종류나 수량을 갖추었음을 증명할 수 있는 장비 명세서나 그 밖에 이를 증명할 수 있는 서류 2. 변경등록 신청의 경우 가. 변경사실을 증명하는 서류 1부 나. 석면해체작업감리인 등록증	수수료 없음
담당자 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우) 2. 사업자등록증(개인의 경우)
작성요령
1. ①란에는 영 별표 제3의2제2호에 따른 기술인력 보유현황을 작성합니다.[성명, 생년월일, 교육수료번호(영 별표 제3의2제2호비고나목에 따른 직무교육과정 교육수료번호)]는 대표 감리원 1명만 작성하고 그 외의 인력은 별지에 작성합니다) 2. ②란에는 영 별표 3의2 제3호나목에 따른 장비 보유현황을 작성합니다. 3. ③란은 변경 사항(상호, 대표자, 주된 사무소의 소재지, 소속 감리원)의 변경이 있는 경우에만 작성합니다. 4. 필요시 별지에 작성합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토	□	현지확인 (변경등록은 필요시 수행)	□	결재	□	통보
신청인		처리기관: 시ㆍ도
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]