■ 석면안전관리법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2018. 5. 29.>
석면해체ㆍ제거 사업장 조치 요청 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호					접수일
감리인		성 명 (소 속)				감리인등록번호
		주 소 (전화번호: )
감리대상 작 업 장		건물명				위 치
		대표자				작업면적(㎡)
		작업내용				작업 기간
조치 요청 경과 (감리인)		요청 일시
		요청 사유	[ ]사업장주변배출허용기준 초과 [ ]석면농도기준 초과
		요청 내용	[ ]작업시정 [ ]작업중지 [ ] 건축물ㆍ설비 철거 또는 해체중지
조치 요청 내용 (자치단체장)
「석면안전관리법」 제30조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제42조제1항에 따라 석면해체ㆍ제거 사업장 조치 요청 보고서를 제출합니다.
년 월 일
감리인				(서명 또는 인)
지방환경관서 또는 지방고용노동관서의 장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장							귀하
첨부서류	1. 시정 또는 작업중지 요청서 사본 2. 석면해체작업감리인 지정서 사본 3. 감리 결과보고서									수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]