[별지 제3호서식]

허가번호 제    호

사설항로표지 설치(현황변경) 허가서

1. 기 관 명

2. 대 표 자

3. 주    소

4. 허가사항: 붙임

5. 허가기간

6. 허가조건

「항로표지법」 제9조제6항, 제13조제1항(제19조제1항), 같은 법 시행령 제3조제3항, 제8조제2항(제12조제3항) 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항(제16조제2항)에 따라 위와 같이 사설항로표지 설치(현황변경)를 허가합니다.

년       월       일

해양수산부장관 ○○지방해양수산청장	직인

210mm×297mm(보존용지 120g/㎡)