[별지 제4호서식]
침선표지 설치신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신고인	침몰ㆍ좌초 선박명	회사명
성 명	생년월일
주 소	전화번호
설치장소
설치기수
관리계획	[ ] 직접관리	[ ] 위탁관리	[ ] 국가대행관리
「항로표지법」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 침선표지 설치신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
해양수산부장관 ( )지방해양수산청장	귀하
첨부서류	1. 항로표지 현황조서 2. 항로표지 설치 위치도	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]