[별지 제7호서식] <개정 2022. 7. 5.>
사설항로표지 위탁관리 신고서
* 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	즉시
신고인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주 소	전화번호
신고내용	위탁관리업자 성명	상호	위탁관리업 등록번호
위탁관리대상 항로표지	종류	수량
관리기간 년 월 일부터 년 월 일까지
관리자 및 시설장비	성명	근무지역(시도)	자격종류	자격증번호
충전실 연면적(㎡)	구조	소재지	소유 또는 임차
선박명	선박번호	총톤수	소유 또는 임차
보험ㆍ공제 가입 여부	가입상품명	가입기간	보상한도액
측정장비 및 충전장비	규격	수량	장비번호
「항로표지법」 제18조제2항제2호 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사설항로표지 위탁관리 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
( )지방해양수산청장	귀하
첨부서류	1. 위탁관리 대상 항로표지에 대한 「항로표지법 시행규칙」 별지 제2호서식에 따른 항로표지 현황조서 2. 위탁관리계약서 사본 3. 법 제23조의2제1항 및 영 제13조의2에 따른 보험 또는 공제 가입을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]