[별지 제9호서식]

사설항로표지 준공확인조서

1. 공 사 명

2. 준 공 일

3. 피허가자

4. 도 급 자

위 공사에 대하여 「항로표지법 시행규칙」 제17조제2항에 따라 준공확인을 한 결과 설계도서 및 사설항로표지 허가서 내용대로 준공되었음을 확인합니다.

년       월       일

○○지방해양수산청장	직인

210mm×297mm(보존용지 80g/㎡)