[별지 제11호서식]
사설항로표지 위탁관리업 등록부
(제1쪽)
최초기록자			담당자
등록번호				등록일
명칭(상호)				대 표 자
주 소				전화번호
기 재 사 항
등록ㆍ변경ㆍ취소	내 용					날짜	확인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
사설항로표지관리원 보유현황
성명	자격명	자격번호 (취득일)	입 사 연월일	신 고 연월일	퇴 사 연월일	신 고 연월일	근무지역

(제3쪽)
시설 및 장비 보유현황
1. 사무실 및 충전실
시설명		연면적 (㎡)		구 조		시설위치		소유 또는 임차			비 고
사무실
충전실
2. 선 박
선박명	선박번호		선적항		총톤수		선박종류		소유 또는 임차	비 고
3. 충전설비 및 측정장비
장비명	규 격		장비번호				성 능			비 고