[별지 제21호서식] <개정 2022. 7. 5.>
항로표지 장비ㆍ용품등 검사신청서
* 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	25일
신청인	성 명	생년월일
주 소	전화번호
상 호
장비ㆍ용품등의 명칭		번호(수량)
규 격
검사장소 (위치)
제조ㆍ수리 ㆍ기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
전회 검사일	년 월 일
검사결과
위 항로표지 장비ㆍ용품등에 대하여 「항로표지법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 (사용전ㆍ정기ㆍ변경)검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
( )검사대행기관의 장	귀하
첨부서류	없 음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	검토 및 검사		‣	결재		‣	검사결과서 발급
	신청인			검사대행기관			검사대행기관			검사대행기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]