[별지 제30호서식]
재 결 신 청 서
* 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일		처리기간	30일
재결신청인	성 명	생년월일
주 소	전화번호
상 대 방	해양수산부장관, 지방해양수산청장
손실보상 대상
손실발생 사실
손실보상 결정액
손실보상요구액의 내역
협의의 경과
「항로표지법」 제47조제5항, 같은 법 시행령 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제38조에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
토지수용위원회	귀하
첨부서류	없 음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	공고 및 통지		‣	의견청취		‣	위원회 재결		‣	통보
	신청인			관할 토지수용위원회			관할 토지수용위원회			관할 토지수용위원회			관할 토지수용위원회
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]