[별지 제1호서식] <개정 2010.3.19>		(앞쪽)
수련연도 변경승인 신청서					처리기간
					15일
수련치과병원 (수련기관) 명칭
소재지
신청인			전화번호
수련연도의 변경승인을 받으려는 치과의사전공의 수 ꊱ 인턴: 명 ꊲ 레지던트: 명
「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제5조제4항 및 같은 규정 시행규칙 제4조에 따라 수련연도를 변경하기 위하여 관계 서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인: 수련치과병원장ㆍ수련기관의 장 ꃡ 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류: 수련연도 변경사유서 1부					수수료
					없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관(담당 부서)
				보건복지부 (치과의사 수련 담당 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
	통 지	◀				승 인