■ 치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2025. 10. 30.>
[ ] 수련치과병원 [ ] 수련기관	및 수련전문과목 지정신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	60일
병원 또는 기관	명칭
주소
신청인 성명	전화번호
전자우편
지정신청 구분	[ ] 인턴 수련치과병원	[ ] 레지던트 수련치과병원	[ ] 레지던트 수련기관
지정받으려는 사항	[ ] 인 턴 : 총 명	[ ] 레지던트 : 총 명
수련전문과목 신청사항	[ ] 구강악안면외과	( )	[ ] 치과보철과	( )	[ ] 치과교정과	( )
[ ] 소아치과	( )	[ ] 치주과	( )	[ ] 치과보존과	( )
[ ] 구강내과	( )	[ ] 영상치의학과	( )	[ ] 구강병리과	( )
[ ] 예방치과	( )	[ ] 통합치의학과	( )
「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」제6조제1항 및 같은 규정 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 수련치과병원(수련기관) 및 수련전문과목의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	수련치과병원 및 수련전문과목의 지정을 받으려는 경우: 다음 각 목의 서류 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료기관 실태 조서 나. 의료기관 개설허가증 사본 2. 수련기관 및 수련전문과목의 지정을 받으려는 경우: 보건복지부장관이 정하여 고시하는 수련기관 실태 조서	수수료 없 음
유의사항
"수련전문과목 신청사항"란에는 신청기관에서 현재 수련받고 있는 치과의사전공의의 수와 새로이 수련을 시키기를 원하는 치과의사전공의의 수를 합산하여 해당되는 수련전문과목에 대해 각각 기재합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

											(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인(신청기관의장)				보건복지부(담당부서)
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						평가계획 수립
									▼
						실태조사 및 평가
									▼
						심의
									▼
	통 보	◀				수련치과병원(수련기관) 및 수련전문과목 지정여부 확정
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]