[별지 제6호서식]									(앞쪽)
NO.				치과의사전공의 등록카드
국 적						성 명		한글						한자					사진 (3cm×4cm)
주 소						생년월일								성별
학 력	년 월 일 고등학교 졸업					년 월 일 대학교 치과대학 졸업 또는 치의학전문대학원 졸업
징집보류 기 간	년 월 일 ～ 년 월 일					치과의사 면허					제 호 . . . 발급
병역사항	육군 ( ) 해군 ( ) 공군 ( )		입대일자		. . .	전역일자					. . .							병역 사항	미 필 ( ) 예비역 ( ) 면 제 ( )
			병과(兵科)			계 급
인턴과정	임명	병원장 확인			등록 확인	실태조사 확인						수료	병원장 확인						수료 확인
		일 자 . . . 병원명 원장명 ꃡ				일 자 . . . 조사반장 서명 또는 날인							일 자 . . . 병원명 원장명 ꃡ
특기사항												일반과정근무성적	총점		평균		석차		등급
																			A	B
																			C
													병원장 확인 ꃡ
							297㎜×210㎜[보존용지(1종) 120g/㎡)]

(뒤쪽)
NO. 전공과목 과
연차	임명	수련병원(수련기관)장 확인	전속지도전문의 확인	등록 확인	실태조사 확인	수료	수련병원(수련기관)장 확인	전속지도전문의 확인	수료 확인
1		병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자	성명		일자		병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자	성명
			면허번호		조사반장			면허번호
			서명 또는 날인		서명 또는 날인			서명 또는 날인
2	임명	병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자	성명		일자	수료	병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자	성명
			면허번호		조사반장			면허번호
			서명 또는 날인		서명 또는 날인			서명 또는 날인
3	임명	병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자	성명		일자	수료	병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자	성명
			면허번호		조사반장			면허번호
			서명 또는 날인		서명 또는 날인			서명 또는 날인
특기사항	※ 해임 관련 사항 등을 적습니다.