[별지 제9호서식] <개정 2016. 12. 5.>

응   시   원   서

(제    회 치과의사전문의 자격시험)

제    회 치과의사전문의 자격시험에 응시하기 위하여 원서를 제출합니다.

면허 번호			일련 번호						면허취득일							사진 (3cm×4cm)
국적			응시 과목						응시 구분		1차응시( ) 1차면제( ) 전부면제( )
성명	(한글) (한문) (영문)					생년월일						성 별
현주소	(자택전화: )
학력	학위	취득 연월일			수여대학			다른 과 전문의 자격		전문과목				자격번호			취득 연월일
	학사													제 호
	석사													제 호
	박사													제 호
병역 사항	군별	계급		복무기간									면제 또는 미필 사유
				~
인턴 과정	수련기간			수련치과병원									전공의 등록번호
	~
레지 던트 과정	연차별	수련기간					수련치과병원(수련기관)						전속지도전문의 성명
	1년차
	2년차
	3년차

위 본인은 제    회 치과의사전문의 자격시험 응시자로서 위의 기재사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 거짓이거나 시험에서 부정행위를 한 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정의 취소처분 등을 하여도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

년       월       일

응시인             (서명 또는 날인)

치과의사회장  귀하

※ 유의사항

- 외국인의 경우에는 성명란에 여권의 영문 성명을 적습니다.

- 인턴 과정란 또는 레지던트 과정란은 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제18조의1항제1호에 해당하는 수련과정을 마친 사람만 적습니다.

수수료

소정의 원서대

자르는선

계인

응시번호

응   시   표

(제    차  치과의사전문의 자격시험)

성   명

생년월일

성별

전문과목

년       월       일

치과의사회장  □

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]