[별지 제10호서식]
치과의사전문의 자격 인정대장
자격 인정		치과의사 면허		성명		생년월일 (남/여)	시험합격 연월일		전문과목
번호	연월일	번호	연월일
					210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]