■ 온천법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2021. 10. 21.>

기  관  명

수신자

(경유)

제 목  온천공보호구역의 지정승인(변경승인) 신청서

「온천법」 제5조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제3조제2항에 따라 온천공보호구역의 지정승인(변경승인) 신청서를 아래와 같이 제출합니다.

승인

(변경승인)

신청내용

위 치

면 적

사유 및

기대효과

온천

현황

용출온도

℃

성분유형

적정

양수량

톤/일

수위강하량

m

붙임: 1. 소규모 온천개발에 관한 계획(변경승인의 경우에는 변경사유를 포함한다)

2. 예정구역 안의 토지조서

3. 예정구역 안의 온천자원에 관한 온천전문검사기관의 검사보고서

4. 인근 온천에 미치는 영향 및 자연환경 등 주변의 조건에 대한 의견서.  끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]