[별지 제1호의2서식] <개정 2020. 6. 23.>
온천공보호구역 □지정승인 □지정 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	30일
상호(명칭)	법인번호
신청인	성명(대표자)	생년월일
주소	전화번호
지정승인 또는 지정 신청내용	위치
면적
지정승인신청 또는 지정신청 사유 및 효과
온천현황	용출온도	℃	성분유형
적정 양수량	톤/일	수위강하량	m
「온천법」 제6조제2항 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 온천공보호구역 □지정승인 □지정 신청서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류	1. 소규모 온천개발에 관한 계획 2. 예정구역 안의 토지조서 3. 예정구역 안의 온천자원에 관한 온천전문검사기관의 검사보고서 4. 인근 온천에 미치는 영향 및 자연환경 등 주변의 조건에 대한 의견서	수수료
없 음
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	심 사		▶	통 지
신청인		특별시ㆍ광역시ㆍ 특별자치시ㆍ도 ㆍ특별자치도		특별시ㆍ광역시ㆍ 특별자치시ㆍ도 ㆍ특별자치도
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]