[별지 제1호의5서식] <개정 2017. 7. 26.>

제      호

온천전문검사기관 등록증

1. 상호 또는 명칭:

2. 대표자 성명:           (생년월일 또는 법인등록번호:                   )

3. 대표자 주소:

4. 영업소 소재지:

5. 영업의 종류:

6. 등록조건:

「온천법」 제7조제1항에 따라 위와 같이 온천전문검사기관으로 등록되었음을 증명합니다.

년           월          일

행정안전부장관	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]