[별지 제3호서식] <개정 2021. 9. 7.>
토지굴착 등 □허가 □변경허가 □유효기간연장 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	5일
신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)	생년월일
주소(법인은 주된 사무소소재지)	전화번호
허가번호 및 연월일	허가 제 호( 년 월 일)
굴착위치		지목
내 용	깊이	구경	채수량	㎥/일
공사기간	착공예정일	준공예정일
시공자	대표자	상호	면허번호
사 유
「온천법」 제12조제1항 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 토지굴착 등의 허가(변경허가ㆍ유효기간연장)를 신청합니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 토지소유권자의 굴착사용 동의서(타인소유 토지에 굴착하려는 경우에 한합니다) 2. 굴착예정지의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도 3. 굴착 및 복구계획서(설계도서를 첨부하여야 합니다) ※ 법 제12조제1항 후단에 따른 용출구 확대 및 깊이 증가의 경우에는 제3호의 서류 대신 용출구 확대 및 깊이 증가에 관한 설계도서를 제출합니다. 4. 법 제12조제3항에 따른 온천자원의 부존여부에 대한 조사결과보고서	수수료
1. 법 제12조제1항 전단에 따른 토지의 굴착허가: 공당 6만원 2. 법 제12조제1항 후단에 따른 용출구 확대 또는 깊이 증가 허가: 공당 3만원
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	검 토		▶	통 지
신청인		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]