[별지 제5호서식] <개정 2021. 9. 7.>
지하수 개발 허가신청서
접수번호		접수일자	처리일자		처리기간	5일
신청인	법인 또는 기관명
대표자(성명)	생년월일
주소	전화번호
개발내용	위치
면적(㎡)
개발시설 설치내용	깊이(m)	지름(㎜)	채수계획량(㎥/일)
개발기간		사용용도
사 유
「온천법」 제15조제1항 단서 및 같은 법 시행령 제16조에 따라 지하수 개발 허가를 신청합니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	지하수개발지역의 위치를 표시한 지적도(1:1,200) 1부	수수료
없음
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	검 토		▶	통 지
신청인		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]