[별지 제6호서식] <개정 2020. 6. 23.>
온천이용허가신청서
접수번호		접수일자	처리일자		처리기간	5일
신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)	생년월일
주소(법인은 주된 사무소소재지)	전화번호
급수자	성명
주소
목적	이용량	㎥/일
이용기간	이용개시일자	년 월 일
이용업소명	소재지
「온천법」 제16조제1항 및 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 온천이용허가를 신청합니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 온천의 이용계획서 2. 법 제19조에 따른 수질검사서 또는 그 사본 3. 온천공현황(양수시험결과를 포함합니다) 4. 온천의 공급계약서 또는 그 사본(온천이용 허가신청인과 온천공소유자가 다른 경우에 한합니다)	수수료
건당: 10만원
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	검 토		▶	통 지
신청인		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]