[별지 제12호서식] <개정 2020. 6. 23.>

제     호

허 가 증

1. 성 명:                 (생년월일 또는 법인등록번호:                  )

2. 주 소:

3. 위 치:

4. 허가종별:

5. 허가내용:

6. 허가기간:

7. 허가조건:

「온천법」 제   조제   항에 따라 (                   )을 허가합니다.

년           월          일

특별자치시장 ㆍ 특별자치도지사 ㆍ 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]