[별지 제1호의2서식] <개정 2019. 8. 20.>									(앞쪽)
유해액체물질 배출지침서 검인신청서									처리기간
									7일
신청인	성명 (상호명)				생년월일 (사업자등록번호)
	주소		(전화: )
선박	선명					선박번호
	선적항					총톤수
	IMO 번호
「해양환경관리법」 제27조제3항 및 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제18조제2항에 따라 유해액체물질배출지침서의 검인을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하 한국해양교통안전공단 이사장 귀하 선급법인의 장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 지방해양수산청장이 아래의 사항에 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
구비서류		신청인(대표자) 제출서류			지방해양수산청장의 확인사항 (확인에 동의하지 아니할 경우 해당 서류 사본 제출)					수수료
		1. 유해액체물질배출지침서 1부 2. 선박검사증서 사본 1부(한국해양교통안전공단 이사장 및 선급법인의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다) 3. 선박에 실을 수 있는 유해액체 물질의 목록 1부			선박검사증서(지방해양수산청장에게 제출하는 경우만 해당합니다)					3,000원
				210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지방해양수산청, 한국해양교통안전공단, 선급법인
	신청서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토 및 확인
						▼
	발급	◀				검인