■ 선박에서의 오염방지에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 2. 13.>	(5쪽 중 제1쪽)
폐기물기록부 (RECORD OF GARBAGE DISCHARGES) 제 1 부 (Part I) 해양오염방지협약 부속서 제5장 제1.2규칙에 정의된 화물잔류물을 제외한 모든 폐기물 [For all garbage other than cargo residues as defined in regulation 1.2(Definitions) of MARPOL ANNEX Ⅴ] 선 명: (Ship's name) 선박번호 또는 호출부호: (Distinctive No. or letters) 국제해사기구(IMO) 번호: (IMO No.) 폐기물의 범주: (Garbage categories) A. 플라스틱류 (Plastics) B. 음식 쓰레기 (Food wastes) C. 생활 쓰레기(예를 들어, 종이제품, 걸레, 유리, 금속, 병, 도자기 등) [Domestic Wastes(e.g. paper products, rags, glass, metal, bottles, crockery, etc)] D. 식용유 (Cooking Oil) E. 소각재 (Incinerator ashes) F. 운항상 쓰레기 (Operational wastes) G. 동물 사체 (Animal Carcasses) H. 어구 (Fishing Gear) I. 전자 폐기물 (E-Waste)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

							(5쪽 중 제2쪽)
해양오염방지협약 부속서 제5장 제4규칙(특별해역 외에서 폐기물의 배출) 및 제5규칙(고정식 또는 부유식 플랫폼으로부터의 폐기물 배출에 관한 특별요건) 또는 제6규칙(특별해역 내에서 폐기물의 배출) 또는 극지운항선박규칙 II-A편 제5장에 따른 배출 [Discharges under MARPOL Annex V regulations 4(Discharge of garbage outside special areas), 5(Special requirements for discharge of garbage from fixed or floating platforms) or 6(Discharge of garbage within special areas) or chapter 5 of part II-A of the Polar Code]
일/시 (Date/ Time)	선박의 위치(위도/경도), 다른 선박으로 배출시 해당 다른 선박의 명칭, 육상으로 배출 시 항구의 위치 [Position of the ship(latitude/longitude) or port if discharged ashore or name of ship if discharged to another ship]	범주 (Category)	배출량 (Estimated amount discharged)		소각량(㎥) [Estimated amount incinerated (㎥)]	비고:(소각기 시작/정지 시간 및 위치 등 일반 참고사항) [Remarks:(e.g. start/stop time and position of incineration;general remarks)		확인/서명 (Certification/Signature)
			해양에 배출(㎥) [Into sea(㎥)]	수용시설 또는 다른 선박으로 배출(㎥) [To reception facilities or to ship(㎥)]
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제7규칙에 따른 예외적인 또는 사고에 의한 폐기물의 배출 [Exceptional discharge or loss of garbage under regulation 7(Exceptions)]
일/시 (Date/ Time)	항구 또는 선박의 위치 (위도/경도 및 수심) [Port or position of the ship(latitude/ longitude and water depth if known)]	범주 (Category)	유실량 또는 배출량(㎥) [Estimated amount lost or discharged (㎥)]	배출 또는 유실 사유 및 일반 참고사항 (우발적인 유실을 방지하거나 최소로 하기 위한 합리적인 모든 조치) [Remarks on the reason for the discharge or loss and general remarks(e.g. reasonable precautions taken to prevent or minimize such discharge or accidental loss and general remarks)]			확인/서명 (Certification/Signature)
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선장의 서명: (Master's signature)					날짜: (Date)

	(5쪽 중 제4쪽)
제 2 부 (Part II) 해양오염방지협약 부속서 제5장 제1.2규칙에 정의된 모든 화물잔류물 [For all cargo residues as defined in regulation 1.2(Definitions) of MARPOL ANNEX Ⅴ] 선 명: (Ship's name) 선박번호 또는 호출부호: (Distinctive No. or letters) 국제해사기구(IMO) 번호: (IMO No.) 폐기물의 범주: (Garbage categories) J. 해양환경에 유해하지 않은 화물잔류물 [Cargo residues (non-HME)] K. 해양환경에 유해한 화물잔류물 [Cargo residues (HME)]

							(5쪽 중 제5쪽)
제4규칙(특별해역 외에서 폐기물의 배출) 및 제6규칙(특별해역 내에서 폐기물의 배출)에 따른 배출 [Discharges under regulations 4 (Discharge of garbage outside special areas) and 6(Discharge of garbage within special areas)]
일/시 (Date/ Time)	선박위치(위도/경도) 또는 육상배출시 항만 위치) [Position the ship(latitude/longitude) or port if disposed of ashore)]	범주 (Category)	배출량 (Estimated Amount discharged)			해상에 배출 시 배출 시작/종료 시점의 선박 위치 (Start and stop positions of the ship for discharges into the sea)		확인/서명 (Certification/Signature)
			해상에 배출(㎥) [Into sea(㎥)]	수용시설 또는 타 선박으로 배출(㎥) [To reception facilities or to another ship(㎥)]
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선장의 서명: (Master's signature)					날짜: (Date)