[별지 제4호서식]	(제1쪽)
유해액체물질기록부 CARGO RECORD BOOK FOR SHIPS CARRYING NOXIOUS LIQUID SUBSTANCES IN BULK 선명: Name of ship 선박번호 또는 신호부자: Distinctive number or letters 총톤수: Gross tonnage 기간: 부터 까지 Period: from to
210㎜ × 297㎜[인쇄용지(특) 100g/㎡]

(제2쪽)

화물창 및 혼합물탱크의 평면도

PLAN VIEW OF CARGO AND SLOP TANKS

(선 안에서 기재할 것)

(to be completed on board)

펌프실

pump room

탱크의 식별번호 Identification of the Tanks	용량 Capacity
(각 탱크의 용량을 입방미터로 표시할 것) (Give the capacity of each tank in cubic metres)

(제3쪽)
일자 Date	부호(알파벳) Code(letter)	항목(번호) Item(number)	작업기록 및 작업책임자의 서명/인가된 검사원의 성명 및 서명 Record of Operations/Signature of Officer in Charge/ Name of and Signature of Authorized Surveyor
유해액체물질 오염방지 관리자의 서명: Signature of officer in charge of the prevention of Noxious Liquid Substances Pollution (유해액체물질 오염방지 관리자가 위임되어 있는 선박으로 한정함) (Applicable only to the ship for which the above officer is designated) 선장의 서명: Signature of Master

(제4쪽) 기록하여야 할 작업의 내용과 그 부호 및 항목
부호 Code	항목 Item	기록할 사항의 목록 List of Items to be Recorded
(A) (B) (C)	1 2 3 4 .1 .2 5 6 7 8 9 1.	화물의 적하 Loading of cargo 적하장소 Place of loading. 탱크의 식별기호 및 물질의 명칭과 종류 Identify tank(s), name of substance(s) and category(ies) 화물의 선내이송 Internal transfer of cargo 이송된 화물의 명칭과 분류 Name and category of cargo(es) transferred. 탱크의 식별기호: Identity of tanks: 어느 탱크에서: from: 어느 탱크로: to: 4ㆍ1의 탱크는 비었는가? Was(were) tank(s) in 4.1 emptied? 비어있지 아니한 경우에는 탱크에 남아 있는 양. If not, quantity remaining tank(s). 화물의 양하 Unloading of cargo 양하장소 Place of unloading 양하된 탱크의 식별기호 Identity of tank(s) unloaded 탱크가 비었는가? Was(were) tank(s) emptied? 비어있는 경우에는 비우고 스트리핑 하는데 사용된 방법이 본선의 배출방법 및 설계지침에 따라서 행하여 졌는가를 확인한다.(예를 들면, 횡경사, 트림 및 스트리핑 온도) if yes, confirm that the procedure for emptying and stripping has been performed in accordance with the ship's Procedures and Arrangements Manual(i.e. list, trim, stripping temperature).

(제5쪽)
(D) (E)	.2 10 11 .1 .2 .3 12 13 .1 .2 .3 14 .1 .2	비어있지 아니한 경우에는 탱크에 남아있는 양 if not, quantity remaining tank(s) 본선의 배출방법 및 설계지침이 예비세정을 행할 것과 그 세정수를 수용시설에 배출하도록 요구하고 있는가? Does the ship's Procedures and Arrangements Manual require a prewash with subsequent disposal to reception facilities? 펌핑장치 또는 스트리핑장치의 고장 Failure of pumping and/or stripping system 고장난 시각 및 고장의 상태 time and nature of failure 고장의 원인 reasons for failure 장치가 작동가능하게 된 시각 time when system has been made operational 본선의 배출방법 및 설계지침에 의한 강제예비세정 Mandatory prewash in accordance with the ship's Procedures and Arrangements Manual 탱크의 식별기호 및 물질의 명칭과 종류 Identify tank(s), substance(s) and category(ies) 세정방법 Washing method 탱크당 세정기의 수 number of washing machines per tank 세정시간 또는 세정주기 duration of wash/washing cycles 온수세정 또는 냉수세정 hot/cold wash 예비세정에 의하여 생기는 혼합물(Slop)은 Prewash slops transferred to 화물 양하항의 수용시설에 배출되었다(항구명을 표시할 것) reception facility in unloading port(identify port) 그 밖의 수용시설에 배출되었다(항구명을 표시할 것) reception facility otherwise(identify port) 강제예비세정 이외의 화물창의 세정(그 밖의 예비세정작업, 최종세정, 통풍 등) Cleaning of cargo tanks except mandatory prewash (other prewash operations, final wash, ventilation etc.)

(제6쪽)
(F) (G) (H)	15 .1 .2 .3 16 .1 .2 .3 17 .1 .2 18 19 20 21	시간, 탱크의 식별기호 및 물질의 명칭과 범주를 표시하고 다음 사항을 기입할 것 State time, identify tank(s), substance(s) and category(ies) and state: 사용된 세정방법 washing procedure used 화학세제(세제명 및 양을 표시할 것) cleaning agent(s) (identify agent(s) and quantities) 사용된 통풍방법(사용된 통풍기의수 및 통풍시간을 기재) ventilation procedure used(state number of fans used, duration of ventilation) 탱크 세정수는 Tank washings transferred 해양에 배출되었다 into the sea 수용시설에 배출되었다(항구명을 표시할 것) to reception facility(identify port) 혼합물(Slop) 집수탱크에 이송되었다(탱크 식별기호를 표시할 것) to slops collecting tank(identify tank) 탱크 세정수의 해양에의 배출 Discharge into the sea of tank washings 탱크의 식별기호 Identify tank(s) 탱크 세정 중에 탱크 세정수가 배출되었는가? 배출되었다면 배출율을 표시할 것？ Were tank washings discharged during cleaning of tank(s)？ If so, at what rate? 혼합물(Slop)집수 탱크에서 탱크세정수가 배출되었는가? 배출되었다면 배출된 양 및 배출율을 표시할 것 Were tank washing(s) discharged from a slops collecting tank？ If so, state quantity and rate of discharge 배출개시 및 정지시각 Time pumping commenced and stopped 배출 중 선박의 종류 Ship's speed during discharge 화물창에의 평형수의 적재 Ballasting of cargo tanks 평형수를 적재한 탱크의 식별기호 Identity of tank(s) ballasted 평형수 적재를 개시한 시각 Time at start of ballasting 화물창으로부터의 평형수의 배출

(제7쪽)
(I) (J)	22 23 .1 .2 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34	Discharge of ballast water from cargo tanks 탱크의 식별기호 Identity of tank(s) 평형수의 배출 Discharge of ballast 해양에의 배출 into the sea 수용시설에의 배출(항구명을 표시할 것) to reception facilities(identify port) 평형수 배출개시 및 정지시각 Time ballast discharge commenced and stopped 배출중 선박의 속력 Ship's speed during discharge 사고 또는 그 밖의 이유에 의한 예외적인 배출 Accidental or other exceptional discharge 배출시각 Time of occurrence 추정 배출량, 명칭 및 범주 Approximate quantity, substance(s) and category(ies) 배출 또는 유실의 상황 및 일반기술 Circumstances of discharge or escape and general remarks 인가된 검사원에 의한 규제 Control by authorized surveyors 항구명을 표시할 것 Identify port 육상으로 배출된 경우에는 탱크의 식별기호, 물질의 명칭 및 종류를 표시할 것 Identify tank(s), substance(s), category(ies) discharged ashore 탱크, 펌프 및 배관장치는 비었는가? Have tank(s), pump(s), and piping system(s) been emptied? 예비세정이 본선의 배출방법 및 설계지침에 따라서 행하여 졌는가? Has a prewash in accordance with the ship's Procedures and Arrangements Manual been carried out? 예비세정에서 생기는 탱크세정수는 육상에 배출되었고 탱크는 비었는가? Have tank washings resulting from the prewash been discharged ashore and is the tank empty? 강제예비세정의 면제가 인정된 경우에는 그 면제 An exemption has been granted from mandatory prewash

(제8쪽)
(K)	35 36 37	면제의 이유 Reasons for exemption 인가된 검사원의 성명 및 서명 Name and signature of authorized surveyor 검사원이 소속된 기구, 회사, 정부단체 Organization, company, government agency for which surveyor works 그 밖의 사항 Additional operational procedures and remarks