■ 선박에서의 오염방지에 관한 규칙 [별지 제5호의5서식] <신설 2020. 12. 24.>

선박연료유 사용량등 보고 및 검증 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

25일

선박

소유자

상호(사업장 명칭) 또는 법인명

성명(대표자)

사업장 또는 법인 소재지

전화번호

선박

선박명

국문

선박번호

영문

IMO번호

선적항

총톤수

선박용도

재화중량톤수

비고

「해양환경관리법」 제41조의4제1항 또는 제2항 및 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제30조의5 제2항에 따라 선박연료유 사용량 등을 보고하고, 검증을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장

한국해양교통안전공단 이사장

선급법인의 장

귀하

첨부서류

1. 선박국적증서 사본

2. 선박에너지효율관리계획서 및 선박에너지효율적합확인서 사본

3. 신청 직전의 선박연료유 사용량등 검증확인서 사본(최초로 검증을 신청하는 경우는 제외합니다)

4. 선박연료유 사용량등의 보고 대상 기간(이하 "보고기간"이라 합니다) 동안의 선박연료유 공급서 사본

5. 보고기간 동안의 선박의 운항거리와 운항시간, 선박연료유의 종류 및 사용량이 기재된 서류 사본

6. 보고기간의 시작일ㆍ중간일(보고기간의 절반이 되는 날을 말합니다)ㆍ종료일의 기관일지 및 선박연료유 사용량을 보정한 경우 해당일의 기관일지 사본

수수료

없음

처리절차

신청서 제출	□	접 수	□	검 증	□	검증확인서 발급
신청인		처리기관: 지방해양수산청, 한국해양교통안전공단, 선급법인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)