■ 선박에서의 오염방지에 관한 규칙 [별지 제5호의6서식] <개정 2023. 9. 1.>

(2쪽 중 1쪽)

증서번호 제             호

Cert. No.

선박연료유 사용량 등 검증확인서

STATEMENT OF COMPLIANCE – FUEL OIL CONSUMPTION REPORTING

AND OPERATIONAL CARBON INTENSITY RATING

대    한    민    국

REPUBLIC OF KOREA

이 확인서는「1978년 의정서 및 1997년 의정서에 의하여 개정된 선박으로부터의 오염방지를 위한 1973년 국제협약」(이하 "협약"이라 한다)에 따라 대한민국정부의 권한으로 _____________에서 발행합니다.

Issued under the provisions of the Protocol of 1997, as amended, to amend the International Convention for the Prevention of Pollution from Ships, 1973, as modified by the Protocol of 1978 related thereto (hereinafter referred to as "the Convention") under the authority of the Government of Republic of Korea by _____________.

선박의 명세

Particulars of ship

선 박 명 Name of Ship	선박번호 또는 호출부호 Distinctive Number or Letters	IMO 번호 IMO Number1)	선 적 항 Port of Registry	총 톤 수 Gross Tonnage	재화중량톤수Deadweight	선박의 종류 Type of Ship

이 확인서는 다음 사항을 선언합니다.:

THIS IS TO DECLARE:

1. 이 선박은 협약 부속서 VI의 제27규칙에 따라 보고해야 하는 정보 중       년     월     일

부터       년     월     일 까지의 운항기간에 해당하는 정보를 주관청에 제출함.

That the ship has submitted to this Administration the data required by regulation 27 of Annex VI

to the Convention, covering ship operations from      /     /       through      /     /      ;

2. 이 정보는       년     월     일 부터       년     월     일 까지의 기간에 유효한 선박

에너지효율관리계획서에 명시된 방법 및 절차를 준수하여 수집되고 보고됨.

The data was collected and reported in accordance with the methodology and processes set out in the

ship's SEEMP that was in effect over the period from      /     /       through      /     /      ;

3. 제28규칙이 적용되는 경우, 협약 부속서 VI의 제28.1규칙 및 제28.2규칙에 따라

년     월     일 부터       년     월     일 까지의 기간에 실측된 연간 운항적

탄소집약도지수는

The attained annual operational CII of the ship from     /     /       through

/     /       was: …… pursuant to regulations 28.1 and 28.2 of Annex VI of the Convention,

for ships to which regulation 28 applies;2)

1) 국제해사기구에서 Resolution. A.1117(30)로 채택된 IMO 선박식별번호계획에 따를 것.

In accordance with the IMO Ship Identification Number Scheme [resolution A.1117(30)].

2) 제27.4규칙, 제27.5규칙 또는 제27.6규칙에 명시된 선박을 양도하는 경우, 협약 부속서 VI의 제28.3규칙에 따라 규칙에

명시된 사항들이 완료되어야 함.

In the event of any transfer of a ship addressed in regulations 27.4, 27.5 or 27.6, these sections should be

completed consistent with regulation 28.3 of MARPOL Annex VI.

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)

(2쪽 중 2쪽)

4. 제28규칙이 적용되는 경우, 협약 부속서 VI의 제28규칙에 따라 측정된 이 기간 동안의 연간

선박운항탄소집약도는 □A □B □C □D □E 등급으로 평가된다.

The annual operational carbon intensity of the ship in this period is rated as □A □B □C □D

□E, in accordance with regulation 28 of Annex VI to the Convention, for a ship to which

regulation 28 applies;2) and

5. 시정조치 계획이 개발되고 에너지효율관리계획서에 반영됨(제28규칙에 따라 3년 연속 D등급

또는 E등급을 받은 선박)2)

A corrective action plan has been developed and included in the SEEMP (for a ship to which

regulation 28 applies, rated as D for 3 consecutive years or rated as E)2)

이 확인서는       년     월     일까지 유효합니다.

This Statement of Compliance is valid until     /    /      .

년       월       일              에서 발행합니다.

Issued at :

Date     /    /

지방해양수산청장 (인)

(Administrator of the Regional Maritime Affairs & Fisheries Office)

한 국 해 양 교 통 안 전 공 단 이 사 장 (인)

(President of Korea Maritime Transportation Safety Authority)

선급법인의 장 (인)

(President of Classification Society)