[별지 제9호서식] <개정 2019. 8. 20.>					(앞쪽)
증서 번호 제 호 Cert. No. 해양오염방지 검사증서 Marine Pollution Prevention Certificate
선박 소유자 Owner	① 명칭 또는 성명 Name					② 생년월일 (사업자등록번호) Registration No.
	③ 주소 Address
④ 선명 Name of Ship				⑤ 선박 번호 Official Number
⑥ 선적항 Port of Registry				⑦ 용도 Purpose of Ship
⑧ 총톤수 Gross tonnage				⑨ 항행구역 Navigation Area
⑩ 해양오염방지설비의 종류 Kind of Marine Pollution Prevention Equipments				⑪ 항행상의 조건 Limitation for Navigation
⑫ 유효기간 Validity of Certificate	년 월 일 부터 년 월 일 까지 This certificate is valid from . . until . .
「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제39조제3항에 따라 이 증서를 발급합니다. This certificate is issued in accordance with Article 39.3 of the Enforcement Decree for the Prevention of Pollution from Ships under the authority of the Government of the Republic of Korea. 년 월 일 Year Month Day 지방해양수산청장 □ Administrator of the Regional Maritime Affairs & Fisheries Office 한국해양교통안전공단 이사장 □ President of Korea Maritime Transportation Safety Authority 선급법인의 장 □ President of Classification Society
			210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡]

검사의 시기 및 그 집행의 기록 Records of Anniversary Date & Inspection			(뒤쪽)
검사의 시기 Anniversary Date	검사의 종류 Kind of Inspection	기사 Remark	검사일자 및 확인(관인) Date of Inspection & Inspection Organization
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