[별지 제16호서식] <개정 2019. 8. 20.>									(앞쪽)
임시항해검사신청서									처리기간
									3일
선박소유자	① 명칭 또는 성명				② 생년월일 (사업자등록번호)
	③ 주소	(전화번호 : )
④ 선명				⑤ 총톤수
⑥ 선박번호				⑦ 선박의 길이
⑧ 임시항해검사를 받고자 하는 날짜
⑨ 임시항해검사를 받고자 하는 장소
⑩ 임시항해를 하고자 하는 기간, 항로 및 이유
⑪ 최근 1년 동안에 임시항해검사를 받고 임시항해한 일수
⑫ 비고
위 선박에 대하여 임시항해검사를 받고자 「해양환경관리법」 제52조제1항 및 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제43조제2항에 따라 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하 한국해양교통안전공단 이사장 귀하 선급법인의 장 귀하
구비서류: 해양오염방지설비의 구조 및 배치도면 1부								수수료
								별표 35에 따름
			210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지방해양수산청, 한국해양교통안전공단, 선급법인
	신청서 작성					▶	접수
								(민원실)
							▼
							검토
							▼
							선박출입검사
							▼
							보고서 작성
							▼
	임시해양오염 방지검사증서 발급	◀					결재