[별지 제17호서식] <개정 2019. 8. 20.>
증서 번호 제 호 Cert. No. 임시해양오염방지 검사증서 Temporary Marine Pollution Prevention Certificate
선박 소유자 Owner	① 명칭 또는 성명 Name				② 생년월일 (사업자등록번호) Registration No.
	③ 주소 Address
④ 선명 Name of Ship			⑤ 용도 Purpose of Ship
⑥ 총톤수 Gross tonnage			⑦ 선박번호 Official Number
⑧ 항로 Route
⑨ 유효기간 Validity of Certificate
⑩ 항행상의 조건 The Condition of Navigation
「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제43조제3항에 따라 이 증서를 발급합니다. This Certificate is issued in accordance with Article 43.3 of the Enforcement Decree for the Prevention of Pollution from Ships under the authority of the Government of the Republic of Korea. 년 월 일 Year Month Day 지방해양수산청장 □ Administrator of the Regional Maritime Affairs & Fisheries Office 한국해양교통안전공단 이사장 □ President of Korea Maritime Transportation Safety Authority 선급법인의 장 □ President of Classification Society
				210㎜×297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡]