■ 선박에서의 오염방지에 관한 규칙 [별지 제19호서식] <개정 2023. 9. 1.> (4쪽 중 1쪽)
증서번호 제 호 Cert. No.
방오시스템검사증서 INTERNATIONAL ANTI-FOULING SYSTEM CERTIFICATE 대 한 민 국 REPUBLIC OF KOREA 선박유해방오시스템의 규제에 관한 국제협약에 따라 대한민국 정부의 권한으로 _________________ _________________발행합니다. Issued under the provisions of the International Convention on the Control of Harmful Anti-Fouling Systems on Ships under the authority of the Government of the Republic of Korea by __________________________________. 증서가 이전에 발행된 때에는 이 증서가 _______년___월___일에 발행된 증서를 대체한다. When a Certificate has been previously issued, this Certificate replaces the certificate dated____________.
선명 Name of Ship	선박번호 Distinctive Number or Letters		선적항 Port of Registry	총톤수 Gross Tonnage		IMO 번호1) IMO Number1)
살생물제로 사용되는 유기주석화합물을 이 선박의 제조 중 또는 제조 후에 적용한 적이 없다. Organotin compounds which act as biocides has not been applied during or after construction of this ship □ 살생물제로 작용하는 유기주석화합물을 이전에 이 선박에 적용한 적이 있었으나, _____________________(해당 회사명을 기재)에 의하여 _______년_____월_____일(일자) 제거되었다. Organotin compounds which act as biocides has been applied on this ship previously, but has been removed by_____________________(insert name of the facility) on_________________(date) □ 살생물제로 작용하는 유기주석화합물을 이전에 이 선박에 적용한 적이 있었으나, _____________________(해당 회사명을 기재)에 의하여 _______년_____월_____일(일자) 밀봉도장으로 덮어 씌웠다. Organotin compounds which act as biocides has been applied on this ship previously, but has been covered with a sealer coat applied by_____________________(insert name of the facility) on_________________(date) □ 시부트린을 이 선박의 제조 중 또는 제조 후에 적용한 적이 없다. Cybutryne has not been applied during or after construction of this ship □ 시부트린을 이전에 이 선박에 적용한 적이 있으나 _____________________, (해당 회사명을 기재)에 의하여 _______년_____월_____일(일자) 제거되었다. Cybutryne has been applied on this ship previously, but has been removed by_____________________(insert name of the facility) on_________________(date) □ 시부트린을 이전에 이 선박에 적용한 적이 있으나 _____________________, (해당 회사명을 기재)에 의하여 _______년_____월_____일(일자) 밀봉도장으로 덮어 씌웠다. Cybutryne has been applied on this ship previously, but has been covered with a sealer coat applied by_____________________(insert name of the facility) on_________________(date) □ ____________________ 1) IMO에서 Res. A.600(15)로 채택된 IMO 선박식별번호계획에 따를 것 In accordance with IMO ship identification number scheme adopted by the Organization by resolution A.600(15).
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡]

(4쪽 중 2쪽)

시부트린을 이전에 이 선박에 적용한 적이 있었으나, 2023년 1월 1일 기준으로 선체, 외부 부품 또는 표면의 외부 코팅층에 적용되지 않았다.

Cybutryne has been applied on this ship previously, but is not in the external coating layer of the hull or external part or surfaces on 1 January 2023	□

시부트린을 이 선박에 2023년 1월 1일 이전에 적용하였으나, _______년_____월_____일(날짜)2)전에 제거되거나 밀봉도장으로 덮어져야 한다.

Cybutryne was applied on this ship prior to 1 January 2023, but must be removed or covered with a sealer coat prior to________________(date)2)	□

이 증서는 다음 사항을 증명한다:

THIS IS TO CERTIFY THAT:

1. 이 선박은 협약 부속서 4 제 1 규칙에 의해서 검사를 받았음.

1. the ship has been surveyed in accordance with regulation 1 of Annex 4 to the Convention;

2. 검사 결과 선박 방오시스템이 협약 부속서 1의 해당 요건에 적합함.

2. the survey shows that the anti-fouling system on the ship complies with the applicable requirements of Annex 1 to the Convention.

년        월        일                      에서 발행합니다.

Issued at                on the         day of                .

지방해양수산청장 □

(Administrator of the Regional Maritime Affairs & Fisheries Office)

한국해양교통안전공단이사장 □

(President of Korea Maritime Transportation Safety Authority)

선급법인의 장 □

(President of Classification Society)

이 증서 발급을 위한 검사 완료일:________________

Date of completion of the survey on which this certificate is issued: ________________

____________________

2) 부속서 1 에 언급된 이행 만기일

Date of expiration of any implementation period specified in Annex 1.

	(제3쪽)
방오시스템 기록부 RECORD OF ANTI-FOULING SYSTEMS 이 기록부는 국제방오시스템증서에 영구적으로 첨부하여야 한다. This Record shall be permanently attached to the International Anti-Fouling System Certificate. 선박의 명세 Particulars of ship 선명: Name of ship: 선박번호 또는 신호부자: Distinctive number or letters: IMO 번호: IMO number: 적용된 방오시스템의 세부 사항 Details of anti-fouling system(s) applied 사용된 방오시스템의 형식: Type(s) of anti-fouling system(s) used 방오시스템의 적용일자: Date(s) of application of anti-fouling system(s) 적용한 장소/설비 및 회사명: Name(s) of company(ies) and facility(ies)/location(s) where applied 방오시스템 제조자명: Name(s) of anti-fouling system manufacturer(s) 방오시스템 명칭과 색상: Name(s) and colour(s) and colour(s) of anti-fouling system(s) 활성 성분과 CAS 번호: Active ingredient(s) and their Chemical Abstract Services Registry Number(s) (CAS number(s)) 적용한 경우, 씰러코트의 형식: Type(s) of sealer coat, if applicable 적용한 경우, 적용된 씰러코트명과 색상: Name(s) and colour(s) of sealer coat applied, if applicable 씰러코트의 적용일: Date of application of sealer coat 이 기록은 모든 점에서 틀림없음을 증명한다. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects 년 월 일 에서 발행합니다. Issued at on the day of . 지방해양수산청장 □ (Administrator of the Regional Maritime Affairs & Fisheries Office) 한국해양교통안전공단이사장 □ (President of Korea Maritime Transportation Safety Authority) 선급법인의 장 □ (President of Classification Society)

	(제4쪽)
기록의 이서4) Endorsement of the Records4) 이 증서는 선박이 협약 부속서 4의 제 1(1)(b) 규칙에 의하여 요구되는 검사 결과 협약의 관련 규정에 적합함을 증명한다. THIS IS TO CERTIFY that a survey required in accordance with regulation 1(1)(b) of Annex 4 to the Convention found that the ship was in compliance with the Convention 적용된 방오시스템의 세부 사항 Details of anti-fouling system(s) applied 사용된 방오시스템의 형식: Type(s) of anti-fouling system(s) used 방오시스템의 적용일자: Date(s) of application of anti-fouling system(s) 적용한 장소/설비 및 회사명: Name(s) of company(ies) and facility(ies) location(s) there applied 방오시스템 제조자명: Name(s) of anti-fouling system(s) manufacturer(s 방오시스템 명칭과 색상: Name(s) and colour(s) of anti-fouling system(s) 활성 성분과 CAS 번호: Active ingredient9s) and their Chemical Abstract Services Registry Number(s)(CAS number(s)) 적용한 경우, 씰러코트의 형식: Type(s) of sealer coat, if applicable 적용한 경우, 적용된 씰러코트명과 색상: Name(s) and colour(s) of sealer coat applied, if applicable 씰러코트의 적용일: Date of application of sealer coat 서명: Signed: (기록 발행에 관한 권한을 위임받은 직원의 서명) (Signature of authorized official issuing the Record) 장소: Place: 날짜:6) Date6: (권한자의 인장) (Seal or stamp of the authority) ____________________ 5) 기록부의 이 페이지는 주관청이 필요하다고 여기면 복사하여 사용하고, 기록부에 첨부하도록 한다. This page of record shall be reproduced and added to the Record as considered necessary by the Administration 6) 이서를 하기 위한 검사 종료일 Date of completion of the survey on which this endorsement is made.