■ 선박에서의 오염방지에 관한 규칙 [별지 제20호서식] <개정 2019. 8. 20.>
예비검사신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	수검요청일 부터 25일 이내
신청인	성명(법인명)	생년월일 (법인등록번호)
주소 (전화번호 )
질소산화물 배출방지기관 또는 황산화물용 배기가스 정화장치의 내용
품명	규격	형식	수량	제조번호	비고
요청 내역	수검 요청일	년 월 일	수검 장소
신청 구분	[ ]제조 [ ]개조 [ ]수리ㆍ정비 [ ]수입
비고
「해양환경관리법」 제54조제1항 및 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제46조제2항에 따라 위와 같이 질소산화물 배출방지기관 또는 황산화물용 배기가스 정화장치에 대한 예비검사를 받기 위해 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
한국해양교통안전공단 이사장
선급법인의 장
붙임 서류	뒤쪽 참조	수수료 (한국해양교통안전공단 또는 선급법인이 검사를 대행하는 경우에는 해당기관의 수수료 기준에 따름)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

붙임 서류

<질소산화물 배출방지기관의 경우>

1. 질소산화물 배출방지기관의 명세서 1부

2. 질소산화물 배출방지기관의 구조 도면 1부

3. 표본기관(질소산화물 배출방지기관의 표본이 되는 기관을 말합니다)이 적용되는 질소산화물 배출방지기관의 범위 및 선정기준 각 1부

4. 질소산화물 배출관련 기록부 1부

5. 외국정부가 승인 및 발급한 질소산화물 배출관련 기록부 및 검사증서(수입하는 질소산화물 배출방지기관에 대하여 외국정부가 검사한 경우로서 관련 검사사항을 면제 받으려는 경우만 해당합니다)

<황산화물용 배기가스 정화장치의 경우>

1. 황산화물용 배기가스 정화장치의 명세서 1부

2. 황산화물용 배기가스 정화장치의 구조 도면 1부

3. 황산화물용 배기가스 정화장치의 작동설명서, 기술 매뉴얼 및 선상 모니터링 매뉴얼(배기가스의 황산화물 수치 감지기의 설치 위치 및 보수 및 보정 방법 등을 기재한 서류를 말합니다) 각 1부

4. 황산화물 배출 적합 계획서(연료유 연소장치의 목록과 배출기준에 적합하게 해당 장치가 운전됨을 기재한 서류를 말합니다) 1부

5. 황산화물용 배기가스 정화장치 기록부 1부

6. 외국정부가 승인 및 발급한 황산화물 배출적합증서(수입하는 황산화물용 배기가스 정화장치에 대하여 외국정부가 검사한 경우로서 관련 검사사항을 면제 받으려는 경우만 해당합니다)

처리절차

신 청 인				처 리 기 관
				지방해양수산청, 한국해양교통안전공단, 선급법인
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						검 사
						▼
						보고서 작성
						▼
	증서 발급	◀				기안 및 결재

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]