■ 선박에서의 오염방지에 관한 규칙 [별지 제32호서식] <개정 2015.1.8.>
형식승인[ ] 형식승인면제[ ] 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	5일
신청인	성명 (법인인 경우에는 그 명칭)	한글	생년월일(사업자등록번호)
영문
주소	전화번호
품명	한글	영문
형식
영업소의 주소 및 명칭	한글
영문
제작ㆍ제조소의 주소 및 명칭	한글
영문
「해양환경관리법」제110조제3항, 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제55조제2항 및 제3항에 따라 형식승인[ ] 형식승인면제[ ]를 받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
첨부서류	1. 형식승인을 신청하는 경우 가. 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제56조제2항에 따른 성능시험합격증명서 나. 설비 제조시설의 제조명세서 1부 다. 수입신고서 사본(수입하는 경우로 한정합니다) 2. 형식승인면제를 신청하는 경우 가. 주요 제원에 관한 서류 나. 설비의 작동원리 및 성능에 관한 설명서 다. 수입신고서 사본(수입하는 경우로 한정합니다) 라. 시험ㆍ연구 또는 개발 계획서	수수료 3,000원 (형식승인을 신청하는 경우에만 납부합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방해양수산청
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검토 및 확인
						▼
	형식승인증서 발급 또는 면제	◀				결 재