[별지 제34호서식] <개정 2019. 8. 20.>
제 호 성능시험합격증명서
① 품명
② 형식
③ 설비용량
형식승인 신청자	④ 상호 및 주소
	⑤ 성명
⑥ 제작ㆍ제조소(영업소)의위치
⑦ 제작ㆍ제조연월
⑧ 제작ㆍ제조번호
「해양환경관리법」제110조제5항 및 「선박에서의 오염방지에 관한 규칙」 제56조제2항에 따른 성능시험에 합격하였음을 증명합니다. 년 월 일 지방해양수산청장 □ 한국해양교통안전공단 이사장 □ 선급법인의 장 □
		210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡]