■ 항만지역등 대기질 개선에 관한 특별법 시행규칙 [별지 서식]

저속운항선박 확인 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

접수확인 번호

처리기간

3일 이내

신청인

성명(법인명)

전화번호

주소

선박

호출부호

입항일시

선명

선박국적

선종

총톤수

운항

정보

저속운항 지점

시작

지점

N (  )° (  )′ (  )",

E (  )° (  )′ (  )"

도착

지점

N (  )° (  )′ (  )",

E (  )° (  )′ (  )"

시간

시    분

시    분

평균 속도

(     ) knot

비고

「항만지역등 대기질 관리에 관한 특별법」 제11조에 따른 해양수산부장관의 권고사항 이행 확인을 위한 선박 AIS(Auto Identification System) 정보 활용에 동의합니다. [    ］

「항만지역등 대기질 관리에 관한 특별법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장 또는 항만공사 사장 귀하

첨부 서류

해양수산부장관의 권고 이행을 입증하는 서류(전자해도표시정보시스템(ECDIS) 자료 등)

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	확 인

신고인

지방해양수산청장 또는 항만공사

지방해양수산청장 또는 항만공사

지방해양수산청장

또는 항만공사

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]