■ 건축법 시행규칙 [별지 제27호의5서식] <개정 2021. 12. 31.>
특례적용계획서
							(앞쪽)
대지위치	대지위치	지번
용도지역	면적 ㎡
Ⅰ. 특례적용 대상건축물
1. 전체 개요
건축물명		건축주(시공자)
건축면적	㎡	연면적 합계	㎡
건폐율	％	용적률	％
2. 동별 개요
동별	용도	구조	내화ㆍ방화ㆍ피난설비	건축설비	지상층수
Ⅱ. 기준완화 적용사항
동별	완화적용기준	적용사유
Ⅲ. 특례적용사항
동별	적용배제 특례사항	특례적용사유	예상효과
Ⅳ. 특례적용 공법 및 기술
동별	완화적용 특례사항	적용공법	사용장비	특례적용신기술
Ⅴ. 그 밖의 참고사항
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

(뒤쪽)
「건축법」 제72조제1항에 따라 위와 같이 특례적용계획서를 제출합니다.
년 월 일
					건축주					(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
제출안내
첨부서류		1. 특례적용 대상건축물의 개략설계도서 1부 2. 특례적용 대상건축물의 배치도 1부 3. 특례적용 대상건축물의 내화ㆍ방화ㆍ피난 또는 건축설비도 1부 4. 특례적용 신기술의 세부설명자료 1부									수수료 없음
유의사항
1. 작성내용이 많은 경우에는 별도로 작성하여 제출합니다. 2. 제출하는 도면은 반드시 축척을 표시해야 합니다. 3. 지번은 「공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률」에 따른 지번을 적으며,「공유수면의 관리 및 매립에 관한 법률」 제8조에 따라 공유수면의 점용ㆍ사용 허가를 받은 경우 그 장소가 지번이 없으면 그 점용ㆍ사용 허가를 받은 장소를 적습니다.