[별지 제3호서식] <개정 2021. 4. 5.>

5ㆍ18민주유공자 요건 관련 사실 확인서(2)

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

제     호                           [  ] 기타 지원금 지급자

보상

대상자

성명

주민등록번호

-

주소

구속ㆍ구금 또는 연행일

(구속ㆍ구금 또는 수형기간)

년     월     일

(           일)

구속ㆍ구금 또는 연행 장소

구속ㆍ구금 또는 연행일 당시 소속 기관 또는 직업

부상부위(질병명)

부상일 및 부상장소

판정등급(기타보상자)

[  ]1급,  [  ]2급

기타 지원금 지급결정일

년     월     일

보상결정유형

[  ]기소처리자, [  ]불기소처리자

[  ]연행후 훈방자, [  ]기타

보상금 지급액

보상

신청인

관계

성명

주민등록번호

-

주소

전화번호

※ 구속ㆍ연행ㆍ구금 및 수형 당시의 상황 및 원인을 육하원칙에 따라 간략하게 적습니다.

(용지가 부족하면 별지에 작성하여 첨부합니다)

확인자 소속

직급

직위

성명

(서명 또는 인)

「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

5ㆍ18민주화운동관련자보상심의위원회 위원장	직인

지방보훈청장

보훈지청장

제주특별자치도지사

귀하

첨부서류

1. 기타지원금지급결정서 1부

2. 기타 등급 판정 관련 심의ㆍ결정서 및 진료기록부 1부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자만 해당합니다)

3. 그 밖에 그 밖에 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 에 다른 보상 또는 기타 지원금의 지급 사실을 확인할 수 있는 자료 1부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]