[별지 제3호의4서식] <개정 2023. 6. 5.>

5ㆍ18민주유공자(유족 또는 가족) 확인서

발급번호

5ㆍ18민주

유공자

대상구분

보훈번호

장해등급

성명

생년월일

등록일자

선순위자

5ㆍ18민주유공자와의 관계

성명

확  인

대상자

5ㆍ18민주유공자와의 관계

성명

주민등록번호

용도 및

제출처

(유의사항을 참고하여 작성)

용도

제출처

위 확인대상자는 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제4조 또는 제5조의 적용 대상자임을 확인합니다.

년     월     일

지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	직인

유의사항

※ 이 확인서는 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제12조 또는 제20조에 따른 교육지원 또는 취업지원 용도로는 사용할 수 없습니다.

※ 용도 및 제출처란은 작성을 원하지 않는 경우 적지 않을 수 있습니다.

확인

우

주소

전화번호

팩스번호

담당부서명

과장

주무

담당자

전자우편주소

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)