[별지 제1호서식] <개정 2021. 2. 19.>													정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
고엽제후유(의)증환자 등 등록신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.								(3쪽 중 1쪽)
접수번호				접수일시					처리기간			20일(사실확인 및 검진기간 제외)
[ ] 고엽제후유(의)증환자 [ ] 고엽제후유증환자 유족 [ ] 고엽제후유증 2세환자
고엽제 후유(의)증 환자		성명					주민등록번호				-
		군별					군번
		계급					입대일 년 월 일
		주소
		전화번호							휴대전화번호
		질병명	1. 2. 3.
복무기록		소속(중대까지)								복무기간
		복무장소								직책
유족 및 가족사항 (신청인 포함)		고엽제후유(의)증 환자 등과의 관계			성명					주민등록번호				비고
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「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사			귀하
☞ 제2쪽에 제출 서류 및 동의서가 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
신청인 제출 서류	1. 등록신청 시 제출 서류 가. 고엽제후유증환자 또는 고엽제후유의증환자로 등록하려는 경우: 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진료기록, 진단서 또는 임상소견서 사본 1부 나. 고엽제후유증 2세환자로 등록하려는 경우: 같은 법 제5조제3항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진료기록, 진단서 또는 임상소견서 사본 1부 다. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하려는 경우: 같은 법 제5조제1항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진료기록, 진단서 또는 임상소견서 사본 1부 2. 고엽제후유증환자, 고엽제후유의증환자, 고엽제후유증 2세환자로 결정ㆍ등록된 사람 중 상이등급 또는 장애등급 판정을 받은 사람과 고엽제후유증환자의 유족으로 결정ㆍ등록된 사람의 제출서류(각각 그 결과 통지를 받은 날부터 14일 이내에 제출해야 합니다) 가. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 나. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[전자문서로 신청하는 경우에는 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일)을 제출하시기 바랍니다]									수수료 없음
담당공무원 확인사항	주민등록표 초본(병역사항 포함), 병적증명서 또는 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ]						신청인 (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의
이 건 업무처리와 관련하여 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원으로부터 전자의무기록을 제공받아 상이(장애)등급 판정을 위한 신체검사 및 심사 업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 직접 관련 자료를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]						신청인 (서명 또는 인)
신규 또는 재확인(장애등급) 신체검사
신청사유					(지)청장 소견		승인 [ ] 불승인 [ ]
최종 신체검사 결과		일자
		심사위원(또는 신체검사 담당 의사) 소견					사유
확인
담당			주무		과장				(지)청장

(3쪽 중 3쪽)
※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
처리절차
신청인					처리기관
					관할 보훈관서							각 군 본부				보훈병원				보훈심사위원회
	신청서			▶	접수		(복무ㆍ확인 의뢰)						▶	사실 확인
							◀
								(복무사실 통보)
					검진의뢰서 작성
												(검진 의뢰)
																	▼
																	검진				심의ㆍ의결
												(검진결과 통보)									▲
	통지	◀			결정ㆍ 등록				◀
												(필요 시 심의 의뢰)
					▲
												(심의결과 통보)