■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2013.2.27>

복무사실 확인요청서

제    호

성명

계급

군번

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                  , 전자우편주소:                        )

입대일

전역일

전역근거

「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제3조제1항에 따라 위 사람에 대한 복무사실 확인을 요청합니다.

년        월        일

지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	직인

( )군 참모총장

귀하

첨부서류

주민등록표 초본(병역사항 포함) 또는 병적증명서 1통

처 리 절 차

이 요청서는 아래와 같이 처리됩니다.

요청서 작성

□

접수 및 복무사실 확인

□

확인내용 통보

보훈청(보훈지청)

각 군 참모총장

각 군 참모총장

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)