■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2016. 6. 29.>
이의신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일 (사실확인 기간 제외)
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	전자우편주소
통보내역	통보받은 날짜		통보받은 내용
이의신청 사유 및 내용	새로운 증거자료 발견 등
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조제5항 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항에 따라 위와 같이 이의신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
첨부서류	주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처리절차
신청서 접수	□	사실조회	□	재결정	□	결과 통보
보훈(지)청		국방부(각군본부)		보훈(지)청		보훈(지)청
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]