■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.2.27>
고엽제후유증환자 등 재검진 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	1일
신청인	성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호: , 전자우편주소: )
당초처분 결과	문서번호와 처분일
처분결과	[ ] 후유증 [ ] 후유의증 [ ] 비해당
신청인이 주장하는 질병명 (고엽제 관련 질병)	1. 2. 3. 4.
재검진 신청사유
「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제6조제1항에 따라 위와 같이 재검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장·보훈지청장·제주특별자치도지사	귀하
제출서류	해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통(신청인이 원하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성	➜	접수	➜	재검진 의뢰	➜	재검진	➜	심의의뢰	➜	심의·의결	➜	결정·통지
	신청인		보훈청 (보훈지청)		보훈청 (보훈지청)		보훈병원		보훈청 (보훈지청)		보훈심사 위원회		보훈청 (보훈지청)
확 인
담당	주무	과장	청장(지청장)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)